Les formulaires à compléter Imprimer

 
Vous trouverez ci-dessous les formulaires de reconnaissance du patient palliatif pour le généraliste, le formulaire infirmier qui permet de bénéficier de la gratuité des prestations infirmières pour le patient du domicile ainsi que les formulaires de l'Onem relatifs aux congés octroyés dans le cadre d'accompagnement d'un proche en fin de vie.

  1. Le formulaire médecin au domicile
    Pour que le patient du domicile soit reconnu "palliatif" et puisse bénéficier du forfait (652,53€ par mois renouvelable une fois) et des autres avantages financiers, le médecin doit compléter un formulaire spécifique et l'envoyer au médecin-conseil de la mutuelle. Ce forfait est destiné à couvrir les frais de médicaments, de matériel médical et de soins.
    formulaire médecin .pdf
  2. Le formulaire médecin en MRS-MRPA
    Pour que le patient en MRS/MRPA puisse bénéficier de la suppression du ticket modérateur, le médecin doit compléter un formulaire spécifique et l'envoyer au médecin-conseil de la mutuelle. 
    formulaire médecin  .pdf
  3. Le formulaire infirmier
    Le praticien infirmier de première ligne doit compléter un formulaire spécifique pour que le patient reconnu "palliatif" puisse bénéficier de la gratuité des prestations. Ce document doit etre envoyé au médecin-conseil dans les dix jours calendrier qui suivent le début du traitement.
    formulaire infirmier .pdf
  4. Le formulaire 'congés palliatifs'
    Vous souhaitez bénéficier des allocations d'interruption de carrière : les documents ad hoc doivent être complétés (volet demandeur + volet employeur) et transmis par envoi recommandé au bureau de l’ONEM du ressort de votre domicile.
    formulaire onem .pdf